Praktyczny przewodnik po objawach alarmowych wymagających leczenia chirurgicznego.
OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO. OZWR.
Jest to jedna z najczęstszych chorób wymagających interwencji chirurgicznej. Schorzenie dotyczy głównie mężczyzn rasy białej, osób w 2 i 3 dekadzie życia, choć aktualnie obserwujemy wzrost liczby zachorowań u osób w 5 i 6 dekadzie życia oraz u osób w wieku podeszłym. Obecnie wg danych statystycznych w Polsce około 30-40% doraźnych operacji w zakresie jamy brzusznej dotyczy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Dodatkowo wg danych amerykańskich co 15 człowiek chorował lub zachoruje na OZWR.
ETIOLOGIA
Aktualnie uważa się, że stan zapalny wyrostka robaczkowego jest spowodowany, albo zatkaniem światła wyrostka przez kamień kałowy, albo obrzękiem tkanki limfatycznej otaczającej wyrostek. Kolejno dochodzi do upośledzenia odpływu śluzu ze światła wyrostka, obrzęku, niedokrwienia ściany wyrostka robaczkowego oraz powstania zmian zapalnych. Sam proces zapalny w ścianie wyrostka robaczkowego wywołuje odpowiedź zapalną jamy otrzewnej ( inaczej wewnętrznej błony wyściełającej jamę brzuszną) dając, albo obraz miejscowego zapalenia otrzewnej, albo obraz rozlanego zapalenia otrzewnej.
OBJAWY KLINICZNE:
Obraz kliniczny może być typowy dla zapalenia wyrostka robaczkowego oraz nietypowy. W obrazie typowym pierwszym objawem jest ból o charakterze stałym, początkowo zlokalizowany w nadbrzuszu środkowym lub wokół pępka. W ciągu następnych kilku do kilkunastu godzin ból migruje do prawego dołu biodrowego. Bólowi bardzo często towarzyszy brak apetytu, nudności, wymioty, zatrzymanie gazów i stolca. Temperatura ciała wzrasta, lecz z reguły nie przekracza 38 st C. Jednym z istotnych objawów jest objaw Blumberga: jest to ból brzucha nasilający się przy odrywaniu ręki od powłok jamy brzusznej. Wskazuje na zapalenie otrzewnej, która wymaga interwencji chirurgicznej.
Niestety niejednokrotnie obraz kliniczny może znacząco odbiegać od wyżej wymienionych objawów. W piśmiennictwie określa się, iż typowy przebieg zapalenie wyrostka robaczkowego dotyczy od 30 do 50% chorych. Dlatego nawet nietypowy przebieg bólu brzucha, umiejscowiony np. tylko w prawym dole biodrowym , bez typowej migracji może również wskazywać na OZWR. Dodatkowo należy pamiętać o tym, iż inne procesy chorobowe umiejscowione w pobliżu wyrostka mogą dawać podobne objawy i jednocześnie znacząco utrudniać postawienie prawidłowej diagnozy. Mówimy tutaj głównie o zakażeniu układu moczowego, chorobie Leśniowskiego – Crohna ( choroba zapalna jelita), zapaleniu przydatków i pękniętej torbieli jajnika u kobiet, zapaleniu węzłów chłonnych w jamie brzusznej (okolicy krętniczo –kątniczej ).
Podsumowując, mimo świetnych metod diagnostycznych w postaci badań laboratoryjnych oraz obrazowych, OZWR nadal pozostaje chorobą o niejasnej etiologii i z niespotykanym w przypadku innych chorób dużym odsetku błędnych rozpoznań przedoperacyjnych dochodzących do 30 %.
ROZPOZNANIE
Oprócz objawów klinicznych w rozpoznaniu posiłkujemy się badaniami dodatkowymi. Jest to ocena parametrów krwi w postaci morfologii, określenia ilości potasu i sodu oraz poziomu wskaźników stanu zapalnego takich jak CRP. Niezwykle ważnym badaniem jest badanie ogólne moczu mogące wykluczyć lub potwierdzić zmiany zapalne układu moczowego. W przypadku badań obrazowych możemy posiłkować się USG jamy brzusznej. W niektórych przypadkach w razie wątpliwości diagnostycznych można wykonać tomografię komputerową jamy brzusznej, choć nie ma takiej możliwości w każdej placówce medycznej. Dodatkowo u kobiet warto także o ocenę ginekologiczną, mająca na celu różnicowanie z innymi stanami chorobowymi. Należy jednak pamiętać, że te wszystkie badania są badaniami dodatkowymi, a decydujące znaczenie ma badanie fizykalne chorego przeprowadzone przez lekarza.
LECZENIE:
W chwili obecnej „złotym standardem” leczenia jest leczenie operacyjne. Polega ono na operacyjnym usunięciu całego wyrostka robaczkowego. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym przy udziale lekarza anestezjologa. Aktualnie większość operacji przeprowadzanych jest metodą laparoskopową, która polega na uzyskaniu dostępu do jamy brzusznej poprzez 3 nacięcia jamy brzusznej wielkości około 1 – 2 cm. Część zabiegów jest także wykonywana metodą „otwartą”, która polega na jednym pionowym cięciu w prawym podbrzuszu wielkości około 5-7 cm. Pobyt w szpitalu w przypadku niepowikłanej rekonwalescencji trwa w przypadku zabiegu laparoskopowego około 2-3 dni, a przy zabiegu metodą otwartą o 1-2 dni dłużej.
Należy pamiętać, iż część chorych zgłasza się zbyt późno do lekarza generując w ten sposób powikłania, które bardzo mocno mogą skomplikować przebieg leczenia. Mówimy tutaj o sytuacji, gdy dochodzi do powstania ropnia okolowyrostkowego oraz przedziurawienia ściany wyrostka robaczkowego z wypływem treści kałowej do jamy brzusznej, a czasem nawet powstania perforacji ściany kątnicy, czyli jednej z części jelita grubego, od podstawy której odchodzi wyrostek robaczkowy. Wówczas leczenie może polegać wycięciu wyrostka robaczkowego wraz z fragmentem jelita grubego i wyłonieniem stomii jelitowej, czyli sytuacji w której jelito jest umocowane do ściany jamy brzusznej, a chory oddaje kał do worka stomijnego. Niestety nie zawsze lekarz kwalifikujący do zabiegu jest w stanie przewidzieć takie sytuacje i uprzedzić o nich pacjenta mimo zaawansowanej oraz szerokiej diagnostyki przed zabiegiem operacyjnym.
Kilka słów należy się także zachowawczemu leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego. W chwili obecnej pojawiają się publikacje mówiące, iż stosując antybiotyki oraz leczenie przeciwzapalne można uniknąć zabiegu operacyjnego. Wg doniesień naukowych może to dotyczyć nawet do 30% chorych. Te same publikacje mówią jednak, iż nawet 50% chorych po tego typu leczeniu w ciągu roku ujawni takie same objawy, które będą wymagały hospitalizacji i leczenia operacyjnego. Toteż leczenie zachowawcze jest zarezerwowane dla nielicznej grupy chorych, a decyzję o sposobie leczenia podejmuje lekarz.
PODSUMOWANIE
Proszę żeby Państwo pamiętali, iż zapalenie wyrostka robaczkowego nie jest chorobą prostą w diagnozowaniu, wymagająca różnicowania z innymi jednostkami chorobowymi, często dającą niejednoznaczne objawy kliniczne. Dlatego w przypadku utrzymującego się bólu prawego dołu biodrowego należy zawsze pomyśleć o zapaleniu wyrostka robaczkowego i zgłoszeniu się do lekarza.
Jeżeli odczuwasz nieustępujące bóle prawego dołu biodrowego z towarzyszącym wzrostem ciepłoty ciała, nudnościami lub wymiotami – zgłoś się do lek. med. Tomasza Zwolińskiego, który przyjmuje w Remedium Clinic celem wykluczenia zapalenia wyrostka robaczkowego.
